ANEXO IV

REQUERIMENTO PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE REGISTRO

Exmo Sr Chefe do Departamento Logístico

(Impresso em papel liso com 16 espaços simples)

(Nome da empresa).............estabelecida em.............(cidade e estado)......, à rua ................, n^o...........(sala, andar).............., telefone n^o ......................., representada, neste ato, por seu proprietário (sócio ou diretor, etc.) ................(nome do sócio ou diretor, etc.)....... , ............(nacionalidade)..........., ...............(estado civil)..................., ............(profissão)............., domiciliado à ......(endereço completo)......, vem, pelo presente, requerer à V Exa Título de Registro, de acordo com o art. 55 do Regulamento para a Fiscalização de Produtos Controlados (R-105), para fabricar ................................., durante o triênio ............/....................., utilizando as seguintes matérias-primas: .................................................................................................................................................................................................................................

Nestes termos,

P. deferimento

(datar e assinar)